Protocolos de recuperación mejorada en Cirugía cardiaca.

Grupo I - Protocolo de recuperación mejorada (Experimental): Acciones del protocolo: 1. Optimización del estado nutricional del paciente: todo enfermo con un índice de masa corporal (IMC) menor de 18.5 Kg/m2 de superficie corporal (o menor de 20 en mayores de 65 años de edad), con pérdida de peso mayor de un 10 % en los últimos seis meses, reducción de la ingesta por vía oral mayor de un 50 % en una semana , un nivel de albumina menor de 3 g/dL y /o un conteo absoluto de linfocitos (obtenido del leucograma) inferior a 1 000 células / mm3 (20 %), será remitido para interconsulta con los especialista en Nutrición en aras de instaurar apoyo nutricional, 7 días previos a la cirugía. 2. Optimización del estado clínico del paciente: Se realizará corrección de la anemia preoperatoria para lograr un nivel de hemoglobina previa a la cirugía, en mujeres igual o mayor de 12 g/dl y en hombres igual o mayor de 13 g/dl. Se instaurará, una semana previa a la cirugía, fisioterapia respiratoria con el objetivo de lograr una adecuada rehabilitación pulmonar. Cese del consumo de tabaco y alcohol al menos cuatros semanas previas a la cirugía. 3. No se realizará preparación mecánica del colon. 4. El ayuno preparatorio para los alimentos sólidos será de 6 horas, previo a la cirugía. 5. El ayuno preoperatorio para los líquidos será de 3 horas previas a la administración de la anestesia. Se dispondrá para administrar, por vía oral, a cada paciente, 250 ml de jugo natural, claro y libre de residuos. 6. Educación preoperatoria: Se le explicará detalladamente a los enfermos todo lo relacionado con la intervención quirúrgica y los cuidados peri operatorios y se les entregara un folleto educativo en el que podrán revisar todos estos detalles. Acciones intraoperatorias 1. Se administrará el antibiótico profiláctico, cefuroxima 1.5 g, 60 minutos previos a la incisión de piel. 2. Métodos anestésicos analgésicos multimodales (anestesia general orotraqueal y bloqueos regionales e infiltración de la herida quirúrgica y analgesia sistemica). Preventiva, dos horas previas a la cirugía gabapectina 600 mg por vía oral, antes de la incisión quirúrgica paracetamol en dosis de 15 mg /kg de peso corporal, por vía endovenosa y al finalizar la cirugía infiltración de la herida quirúrgica y bloqueo intercostal, con bupivacaina al 0.5 % en dosis no mayor de 2 mg por Kg de peso corporal. 3. Ventilación mecánica protectora con bajo volumen tidal. 6-7 ml /kg de peso corporal, presión positiva al final de la expiración de 5 mmHg y maniobras de reclutamiento alveolar. 4. La administración de volumen durante el periodo intraoperatorio será guiada por objetivos hemodinámicos, para evitar así el uso excesivo de soluciones cristaloides y se realizará sobre la base de obtener un balance hídrico total de 0 ml o negativo entre menos 250 ml y 500 ml. 5. Optimización de la circulación extracorpórea: Reducción del cebado total de la máquina, menor de 1500 ml, ultrafiltración e infusión de albumina pa a mantener la presión coloidosmótica del plasma. 6. La profilaxis de las náuseas y vómitos, se realizará a través de un enfoque multimodal: se administrará ondansetron, en dosis de 0.1 mg /Kg de peso corporal y dexametasona en dosis de 1 mg /Kg de peso corporal, ambas por vía endovenosa. La dexametasona, también, será utilizada como terapia antiinflamatoria. Todo se administrara antes de la anestesia. Acciones postoperatorias 1. Se continuará con la profilaxis de las náuseas y vómitos postoperatorios a través del enfoque multimodal descrito previamente, en el acápite de acciones intraoperatorias. 2. Estrategia analgésica multimodal preventiva, descrita en el acápite de acciones intraoperatorias: diclofenaco sódico en dosis de 0.5 mg/Kg de peso corporal y/o paracetamol en dosis de 15 mg /kg de peso corporal, por vía endovenosa. 3. La hidratación de base se realizará con solución Hartmann’s a razón de 1000 ml para 24 h y se retirará una vez abierta la vía oral del enfermo. Se utilizará el mismo principio de la reposición de volumen guiada por objetivos hemodinámicos, previamente descrita. 4. Nutrición enteral precoz: se abrirá la vía oral para los líquidos una hora después de realizada la extubación orotraqueal, y para los alimentos sólidos (dieta con alto contenido de proteínas) 6 horas posteriores, el mismo día de la cirugía. 5. Se retirará la sonda vesical y los drenajes torácicos dentro de las primeras 16 horas del período postoperatorio. 6. Movilización precoz: se indicará sentar al paciente seis horas después de realizada la extubación orotraqueal, en la primera noche de la cirugía. Caminar el primer día del posoperatorio. 7. Prevención de la hipotermia postoperatoria: Se mantendrá la temperatura corporal de los pacientes por encima de 36○C 8. Control metabólico: monitoreo continuo de niveles de glicemia, valores entre 8.8 y 9.9 mmol/L. Si valores superiores a 11.5 mmol /l tratamiento con insulina en infusión continua en dosis de 0.1 UI por kg de peso corporal /h 9. Acorde a la evolución del enfermo, el objetivo será indicar el traslado a sala en las primeras 24 horas del postoperatorio inmediato. Grupo II-Protocolo convencional (Control): Protocolo de atención peri operatoria establecido en el Cardiocentro del hospital.