Jusvinza en adultos con Artritis Reumatoide de las provincias orientales y Camagüey

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Información general.

El título abreviado del estudio es aquel con el cuál se puede identificar al ensayo en la práctica diaria y resulta comprensible para todo tipo de público. Deben incluirse los elementos Producto, Indicación, Población y Fase del ensayo. La información de esta sección se corresponde con la sección General lnformation en el formulario en inglés.

Siglas para el título abreviado:

MARIANA

Título completo del estudio:

Estudio de Intervención Expandido con Jusvinza, en pacientes adultos con Artritis Reumatoide con actividad clínica moderada o severa en las Provincias Orientales y Camagüey

Siglas para título completo:

MARIANA

Palabras claves:

Jusvinza, Artritis Reumatoide, Oriente, Camagüey, Intervención

Identificador(es) del ensayo:

IG/JusvinzaSC/AR/2305

Organización que asignó el(los) otro(s) identificador(es) del ensayo:

Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB)

Promotor principal:

Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB), Ciudad de la Habana

Otros promotores:

No procede

Participación del CENCEC en el ensayo:

Servicio parcial

Fuentes de financiamiento del estudio:

Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB) Ministerio de Salud Pública de Cuba (MINSAP)

Autorización del inicio.

Sección para completar los datos relacionados con la autorización o notificación para iniciar el ensayo. Se corresponde con la sección Authorization for beginning en el formulario en inglés.

Instancia reguladora que aprueba el inicio del ensayo:

Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED)

Fecha de la autorización de inicio por Agencia reguladora:

15/08/2023

Número de referencia en la agencia reguladora:

Resolución No. 65/2023

Estado regulador

Sección para completar los datos relacionados con el estado regulador desde el punto de vista sanitario de la intervención o intervenciones que se estudian en el ensayo.

Estado del producto:

Producto registrado en la indicación

Instancia que registró el producto:

Centro para el Control Estatal de Medicamentos, Equipos y Dispositivos Médicos (CECMED)

Número de registro sanitario:

M-23-055-L03-C

Fecha de registro sanitario:

15/09/2023

Investigador principal

Sección para completar los datos relacionados con el investigador principal del estudio. Se corresponde con la sección Principal investigator en el formulario en inglés.

Primer nombre:

Osvaldo

Apellidos:

Calisté Manzano

Especialidad médica:

Especialista de segundo Grado en Reumatología

Institución:

Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Saturnino Lora”

Dirección postal:

Avenida de Los Libertadores S/n entre 4ta y 6ta, Reparto Fomento

Ciudad:

Santiago de Cuba

País:

Cuba

Código postal:

90100

Teléfono:

+53-59190756

Correo electrónico:

osvaldoc@infomed.sld.cu

Sitios clínicos participantes

Sección para completar los datos relacionados con los sitios clínicos que participan en el ensayo y los investigadores responsables en cada sitio. Se corresponde con la sección Clinical sites to participate en el formulario en inglés.

Países de reclutamiento:

Cuba

Sitios clínicos:

Camagüey, Hospital Provincial Docente Clínico Quirúrgico “Manuel Ascunce Domenech”, Dr. Raúl Cepero Morales. Especialista de Primer Grado en Reumatología

Las Tunas, Hospital Clínico Quirúrgico “Ernesto Guevara”, Dr. José Graviel Rodríguez Garrido. Especialista de Primer Grado en Reumatología

Holguín, Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Íñiguez Landín”, Dr. Alberto Alberteris Rodríguez. Especialista de Segundo Grado en Reumatología

Granma, Hospital General Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, Dra. Clarisbel Hernández Torres. Especialista de Primer Grado en Reumatología

Granma, Hospital Docente Clínico Quirúrgico “Celia Sánchez Manduley”, Dr. Norge Miguel Rosabal Callejas. Especialista de Primer Grado en Reumatología

Guantánamo, Hospital “Agosthino Neto”, Dra. Aida M. García Sayoux. Especialista de Primer Grado en Reumatología

Etapa general y Estado de reclutamiento

Sección para completar los datos relacionados con la etapa del ensayo y su estado del reclutamiento. Se corresponde con la sección Recruitment status en el formulario en inglés.

Estado del ensayo:

En ejecución

Estado del reclutamiento:

Reclutamiento cerrado

Fecha del primer incluido:

29/08/2023

Fecha del último incluido:

18/11/2023

Intervención y condición médica

Sección para completar los datos relacionados con la condición médica que se estudia y la descripción de las intervenciones que se evalúan. Se corresponde con la sección Health condition and Intervention en el formulario en inglés.

Condición médica que se estudia:

Artritis reumatoide

Breve descripción de la(s) intervención(es):

Grupo Jusvinza (experimental): Jusvinza a la dosis de 0.5 mg por vía subcutánea, durante 6 meses. El primer mes con frecuencia semanal (4 administraciones), y del segundo al sexto mes con frecuencia mensual (5 administraciones). Todos los pacientes continuarán con su tratamiento de cabecera establecido por cada reumatólogo para la artritis reumatoide. Esencialmente, este tratamiento consiste en la combinación de metotrexato en dosis superiores a 10 mg (10 mg - 20 mg), prednisona en dosis superiores a 5 mg (5 mg, 7,5 mg y 10 mg) y analgésicos.

Código de la condición médica:

Artritis Reumatoide

Artritis

Artropatías

Enfermedades musculoesqueléticas

Palabras claves de la condición médica:

Tipo de la intervención:

Fármacos (incluyendo placebo)

Código de la intervención:

Antirreumáticos

Prednisona

Inyecciones Subcutáneas

Administración Oral

Palabras claves de la intervención:

Jusvinza, Metotrexate

Total de grupos:

1

Objetivos y Variables

Sección para completar los datos relacionados con los objetivos del protocolo y sus variables (incluye operacionalización y tiempos de medición). Se corresponde con la sección Outcomes and Timepoint en el formulario en inglés.

Objetivos del ensayo:

Objetivo general: Evaluar el efecto terapéutico y la seguridad del tratamiento con Jusvinza en pacientes con Artritis Reumatoide con actividad clínica moderada o severa Objetivos específicos: 1) Evaluar la respuesta clínica según criterios ACR 20 en las semanas 16 y 28. 2) Evaluar la respuesta clínica en los pacientes por DAS28, antes del tratamiento y en las semanas 16 y 28. 3) Evaluar la respuesta al tratamiento según Criterios de EULAR, en las semanas 16 y 28. 4) Evaluar la seguridad de la administración subcutánea de Jusvinza en los pacientes con Artritis reumatoide.

Tipo de objetivo a evaluar:

Seguridad/Eficacia

Hipótesis del EC:

Se espera que el 70 % de los pacientes tratados con 0,5mg de Jusvinza logren una respuesta ACR20 en la semana 16.

Variable(s) primaria(s):

1)Respuesta clínica tipo ACR20 (Se considera respuesta cuando el paciente presenta disminución de, al menos, un 20% en el número de articulaciones dolorosas y en el número de articulaciones inflamadas. Además, obtención de, al menos, un 20% de mejoría en tres de los siguientes cinco parámetros: 1. Evaluación del dolor por el paciente. 2. Evaluación global de la actividad de la enfermedad por el paciente (EGP). 3. Evaluación global de la actividad de la enfermedad por el médico. 4. Evaluación de la función física del paciente, mediante un instrumento de autoevaluación. 5. Determinación de reactantes de la fase aguda (proteína C reactiva o eritrosedimentación)). Tiempo de medición: semana 16. 2) Incidencia de Efectos Adversos (se clasificarán en cuanto a Tipo, Intensidad (leve, moderado, severo, grave o muerte), Gravedad (Grave o no grave), Duración (fechas de inicio y fin de cada EA), Medidas adoptadas (se registrará si no hubo cambios o interrupción definitiva del tratamiento), Resultado (recuperado, mejorado, persiste, empeoramiento, deja secuelas o muerte del sujeto), Relación de causalidad (muy probable, probable, posible, improbable, no relacionado, no evaluable), Tratamiento indicado para el evento adverso (se especificará el tratamiento que recibirá cada paciente para el EA que se presente). Tiempo de medición: a partir del inicio de tratamiento y hasta la evaluación final en la semana 28.

Variables secundarias:

Variables de Respuesta Clínica 1. Evaluación de la Actividad clínica de la AR según DAS28 (cálculo del DAS28 mediante la fórmula: DAS28 = 0.56 (raíz cuadrada del número de articulaciones dolorosas) + 0.28 (raíz cuadrada del número de articulaciones inflamadas) + 0.70 (VSG) + 0.014 (EGP). Se registrará si alcanzó DAS28 < 2.6: Remisión; 2.6 < DAS28 < 3.2: Actividad de la enfermedad ligera; 3.2 < DAS28 < 5.2: Actividad de la enfermedad moderada; DAS28 > 5.2: Actividad de la enfermedad severa)) Tiempo de medición: antes de iniciar el tratamiento y a las semanas 16 y 28. 2. Evaluación de la respuesta al tratamiento según Criterios de EULAR (Se determinará la respuesta al tratamiento según Igual o mayor a 1,2: Buena Respuesta; 0,6 a 1,2: Respuesta moderada; Menor a 0,6: Mala respuesta terapéutica) Tiempo de medición: semanas 16 y 28. 3. Evaluación de la Actividad clínica de la AR según CDAI ((para los pacientes que no se pueda calcular el DAS 28) Se determinará la actividad de la enfermedad según CDAI ≤ 2.8: Remisión; 2.8 < CDAI < 10.0: Baja; 10.0 < CDAI < 22.0: Moderada; CDAI > 22.0: Alta). Tiempo de medición: antes de iniciar el tratamiento y a las semanas 16 y 28. Variables de laboratorio, moleculares y celulares 1. Hematológicas (Hemoblogina (g/L), Hematocrito, Biomarcadores de inflamación (Recuento de leucocitos (x109/L), Neutrófilos%, Linfocitos%, Monocitos%, Eosinófilos%, Basófilos%, Recuento de plaquetas (x109/L)), Eritrosedimentación (mm/h) y Proteína C reactiva (mg/L)). Tiempo de medición: Antes del tratamiento, semanas 16 y 28. 2. Perfil lipídico (Valor de la concentración en sangre de Colesterol total (mmol/L), Triglicéridos (mmol/L), HDL-colesterol (mmol/L), LDL-colesterol (mmol/L)). Tiempo de medición: Antes del tratamiento, semanas 16 y 28. 3. Bioquímica sanguínea (Glicemia (mmol/L), ALAT (U/L), ASAT (U/L), GGT (U/L), bilirrubina total (µmol/L), fosfatasa alcalina sérica (U/L), proteínas totales (µmol/L) y creatinina (µmol/L)) Tiempo de medición: Antes del tratamiento, semanas 16 y 28. 4. Cituria (alterado o normal). Tiempo de medición: Antes del tratamiento, semanas 16 y 28.

Criterios de selección

Sección para completar los criterios de selección de los sujetos o pacientes que se incluyen en el ensayo (incluye género, edades permitidas, criteros de inclusión y exclusión). Se corresponde con la sección Selection criterias en el formulario en inglés.

Género:

Masculino/Femenino

Edad mínima:

19 años

Edad máxima:

Ninguna

Criterios de inclusión:

1) Tiempo de evolución de la AR igual o mayor a 2 años. 2) Actividad clínica moderada o severa, evaluada por DAS28. 3) Edad mayor a 19 años. 4) Parámetros de laboratorio dentro de límites normales o fuera del límite de normalidad, que a criterio del investigador no resulten clínicamente significativos (Hematológicos (Hematocrito (0.28-0.40 en mujeres y 0.28-0.44 en hombres), Conteo de leucocitos mayor o igual a 3000/uL = 3 x 10*9 /L, Conteo de plaquetas mayor o igual a 100000/uL = 100 x 10*9 /L) y Bioquímicos (Hepáticos: ALAT (TGP), ASAT (TGO) y fosfatasa alcalina (límite superior normal de referencia), Glicemia (valor normal de referencia), Bilirrubina (valor normal de referencia) y Creatinina sérica (valor normal de referencia). 5) Paciente femenina NO embarazada que emplee métodos contraceptivos efectivos (dispositivos intrauterinos, métodos de barrera o ligadura de trompas) o paciente masculino que emplee métodos efectivos para evitar la procreación (condón o vasectomía). 6) Paciente que antes de ser incluido recibió tratamiento con FAME, incluido MTX (12,5-25mg) y Prednisona (5-20 mg) (entre los FAME indicados/recibidos por el paciente previa inclusión en el estudio, podrían mencionarse: sales de oro, D-penicilamina, sulfasalazina, clorambucil, ciclofosfamida, ciclosporina A, azatioprina, antimaláricos, leflunomida). 7) Voluntariedad expresa y escrita por el paciente de entrar en el estudio con su firma del consentimiento de participación.

Criterios de exclusión:

1) Embarazo, puerperio o período de lactancia. 2) Tratamiento con otro producto en investigación en el momento de la inclusión. 3) Artritis Reumatoide complicada (vasculitis sistémica, miocarditis, derrame pericárdico con compromiso hemodinámica, derrame pleural con compromiso respiratorio, síndrome antifosfolípido, amiloidosis renal, hepatitis autoinmune, sangramiento digestivo). 4) Artritis Reumatoide mono-articular. 5) Otras enfermedades reumáticas de origen autoinmune que afecte el sistema osteomioarticular. 6) Alcoholismo. 7) Paciente drogo-dependiente. 8) Enfermedad crónica concomitante como insuficiencia renal crónica (IRC), síndrome nefrótico, hepatopatía aguda o crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatía isquémica descompensada, encefalopatía hipertensiva, enfermedad cerebrovascular (ACV), diabetes mellitus con descompensación metabólica, insuficiencia arterial periférica aguda y complicaciones en otros órganos como riñón (Kinmestiel – Wilson, Papilitis necrotizante). 9) Estados febriles debido a procesos infecciosos o sépticos severos, no asociados a la evolución de la enfermedad. 10) Enfermedad hematológica (Leucosis agudas o crónicas, linfoma, discrasias de células plasmáticas, trastornos de la coagulación). 11) Neoplasia maligna. 12) Inmunodeficiencia congénita o adquirida en el momento de la inclusión. 13) Disfunción psicológica intelectual o sensorial que pueda impedir la comprensión y cumplimiento de los requerimientos del estudio según criterio del investigador clínico.

Tipo de población:

Adultos

Tipo de participante:

Enfermos

Diseño del estudio

Sección para completar las características del diseño del estudio. Se corresponde con la sección Study design en el formulario en inglés.

Tipo de estudio:

Intervencional

Propósito primario de la intervención:

Tratamiento

Aleatorización:

No aplicable

Enmascaramiento:

Abierto

Grupo control:

No controlado

Diseño:

Un solo grupo

Añadir otros detalles del diseño:

N/A

Fase:

N/A. No aplicable

Tamaño de muestra:

NA

Contacto para inquietudes generales

Sección para completar los datos de la persona que puede responder cualquier inquietud general del desarrollo del ensayo. Se corresponde con la sección Contact for public queries en el formulario en inglés.

Primer nombre de la persona a contactar:

Maria

Segundo nombre de la persona a contactar:

del Carmen

Apellidos de la persona a contactar:

Domínguez Horta

Especialidad de la persona a contactar:

Licenciada en Bioquímica; Doctora en Ciencias Biológicas

Lugar de trabajo:

Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB)

Dirección:

Ave. 31 entre 158 y 190, Cubanacán, Playa

Ciudad:

La Habana

País:

Cuba

Código postal:

11300

Teléfono:

+53-72716022

Correo electrónico:

mcarmen.dominguez@cigb.edu.cu

Contacto para inquietudes científicas

Sección para completar los datos de la persona que puede responder cualquier inquietud científica relacionada con el ensayo. Se corresponde con la sección Contact for scientific queries en el formulario en inglés.

Primer nombre de la persona a contactar:

Maria

Segundo nombre de la persona a contactar:

del Carmen

Apellidos de la persona a contactar:

Domínguez Horta

Especialidad de la persona a contactar:

Licenciada en Bioquímica; Doctora en Ciencias Biológicas

Lugar de trabajo:

Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB)

Dirección:

Ave. 31 entre 158 y 190, Cubanacán, Playa

Ciudad:

La Habana

País:

Cuba

Código postal:

11300

Teléfono:

+53-72716022

Correo electrónico:

mcarmen.dominguez@cigb.edu.cu

Referencias a publicaciones

Sección para completar los datos relacionados con las publicaciones que sirven de base al protocolo. Refiera hasta un máximo de 10 referencias.

Referencias:

1. Alamanos, Y., Voulgari, P. V., and Drosos, A. A. (2006): Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis, based on the 1987 American College of Rheumatology criteria: a systematic review. Semin.Arthritis Rheum. 3 (36): 182-188. 2. McInnes, I. B. and Schett, G. (2011): The pathogenesis of rheumatoid arthritis. N.Engl.J.Med. 23 (365): 2205-2219. 3. Josef S. Smolen, Daniel Aletaha, Anne Barton, Gerd R. Burmester, Paul Emery, Gary S. Firestein, Arthur Kavanaugh et al.Rheumatoid arthritis. Nat Rev Dis Primers 4, 18002 (2018). https://doi.org/10.1038/nrdp.2018.2 4. Yap H-Y, Tee S, Wong M, Chow S-K, Peh S-C, Teow S-Y. Pathogenic Role of Immune Cells in Rheumatoid Arthritis: Implications in Clinical Treatment and Biomarker Development. Cells. 2018;7(10):161. doi:10.3390/cells7100161 5. Prada Hernández D M, Hernández Torres C, Gómez Morejón J A, Gil Armenteros R, Reyes Pineda Y, Solís Carta U, Molinero Rodríguez C. Evaluación de la Calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con artritis reumatoide en el Centro de Reumatología. Rev. Cubana de Reumatología. Volum.17, núm.1 (2015):48-60. ISSN: 1817-5996. 6. MC Domínguez, A Cabrales, N Lorenzo, G Padrón and LJ Gonzalez. Biodistribution and pharmacokinetic profiles of an Altered Peptide Ligand derived from Heat-shock proteins 60 in Lewis rats. Cell Stress and Chaperones. 2020; 25(1): 133–140. 7. Dinorah Prada, Jorge Gómez, Norailys Lorenzo, Oreste Corrales, Ana López, Evelio González, Ania Cabrales2, Yusimy Reyes, Yuliet Bermudez, Yisel Avila, Lina Pérez, Claudio Molinero, Osmel Martinez, Leonardo Oramas, Yaysel Miñoso, Yassel Ramos, Hilda Garay, Ever Pérez, Matilde López, Osvaldo Reyes, Yolanda Cruz, Alfredo Hernández, Cabal Carlos, Vladimir Besada, Luis Javier González, Gabriel Padrón and Maria del Carmen Domínguez Horta. Phase I Clinical Trial with a Novel Altered Peptide Ligand Derived from Human Heat-Shock Protein 60 for Treatment of Rheumatoid Arthritis: Safety, Pharmacokinetics and Preliminary Therapeutic Effects. J Clin Trials 2018, 8:1 8. Oreste Corrales, Laura Hernández, Dinorah Prada, Jorge Gómez, Yusimy Reyes, Ana Marta López, Luis Javier González y Maria del Carmen Domínguez Horta. CIGB-814, an altered peptide ligand derived from human heat-shock protein 60, decreases anti-cyclic citrullinated peptides antibodies in patients with rheumatoid arthritis. Clinical Rheumatology (2019) 38:955–960 9. Ania Cabrales-Rico, Yassel Ramos, Vladimir Besada, María del Carmen Domínguez, Noraylis Lorenzo, Osmel García et al. Development and validation of a bioanalytical method based on LC-MS/MS analysis for the quantitation of CIGB-814 peptide in human plasma from patients with Rheumatoid Arthritis. J Pharm Biomed Anal. 2017: 5; 143:130-140. 10. Domínguez M del C, Serrano A, Hernández-Cedeño M, Martínez G, Guillén G. A peptide derived from HSP60 reduces proinflammatory cytokines and soluble mediators : a therapeutic approach to infl ammation. Front Inmunol. 2023;(April):1–10.

Modificaciones al protocolo

Sección para completar los datos relacionados con las modificaciones que puede sufrir el protocolo.

Modificaciones realizadas al protocolo:

No procede

Aprobaciones a las modificaciones realizadas por los comités de ética:

No procede

Intercambio de datos

Sección para completar los datos relacionados con el plan para el intercambio de datos individuales de los sujetos incluidos en el estudio y otra información sobre el estudio. Se corresponde con la sección DATA SHARING en el formulario en inglés

Plan de intercambio de datos:

No

Comité De Ética De La Investigación

Sección para completar datos sobre los Comités de Ética de la Investigación que aprobaron el estudio (incluye el Comité de Ética del sitio principal). De cada comité se escribirán los siguientes datos: 1-Nombre (usualmente el mismo nombre del sitio al que pertenece), 2-Estado de la evaluación, 3-Fecha de aprobación del estudio, 4-Dirección postal, 5-Teléfono, 6-Correo electrónico. En cada uno de los campos se adicionará tantos elementos como Comités de Ética haya. Debe tener en cuenta utilizar el mismo orden en cada campo. Si hubo Comité de Ética centralizado, a continuación del nombre se reflejará esta característica indicando los mismos datos. Se corresponde con la sección RESEARCH ETHICS COMMITTEES en el formulario en inglés.

Nombre del Comité de Ética:

Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Manuel Ascunce Domenech”

Hospital Clínico Quirúrgico “Ernesto Guevara”

Hospital Clínico Quirúrgico “Lucía Íñiguez Landín”

Hospital General Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”

Hospital Clínico Quirúrgico “Celia Sánchez Manduley”

Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora”

Hospital General Docente “Dr. Agosthino Neto”

Estado de la evaluación:

Aprobado

Fecha de Estado de la evaluación del Estudio por el Comité de Ética:

10/07/2023

04/07/2023

05/07/2023

03/07/2023

30/06/2023

07/07/2023

Dirección Postal del Comité de Ética:

Carretera Central Oeste no. 305 entre Ave. Hospital y Calle 9 Rpto. Sanchez Soto, Camagüey CP.70100, Cuba

Ave. 2 de diciembre # 1 % Ave. Carlos J. Finlay y Carretera Central Holguín. Las Tunas CP. 75 100, Cuba

Ave Celia Sánchez Manduley # 1 entre Circunvalación y Carretera de Valle. Holguín. CP. 80 100, Cuba

Carretera Km 1. Vía Santiago de Cuba. Bayamo. Granma CP. 85 100, Cuba

Carretera Campechuela Km1 Esquina Avenida Camilo Cienfuegos. Manzanillo. Granma CP. 87510, Cuba

Avenida de Los Libertadores S/n entre 4ta y 6ta, Reparto Fomento. Santiago de Cuba CP. 90100, Cuba

Calle 5 Oeste entre 9 y 13 Norte. Guantánamo CP. 95 100, Cuba

Teléfono:

+5353386583

+5355617068

+5355993149

+5358952402

+5358582195

+5359190756

+5355048384

Correo:

dirmad.cmw@infomed.sld.cu

herdir@ltu.sld.cu

webmasterhcqho@infomed.sld.cu

hcmc@grm.sld.cu

hcsm@grannet.grm.sld.cu

dirgneralhpsl@infomed.sld.cu

dirhgdangt@infomed.sld.cu

Sobre la terminacion del estudio

Sección para reflejar eventos que definen la finalización del estudio. Se corresponde con la sección ABOUT STUDY COMPLETION en el formulario en inglés.

Total de incluidos:

534

Fecha de terminación del estudio:

18/06/2024

Inscripción y actualización

Sección a completar por el Registro Público Cubano de Ensayos Clínicos (RPCEC). Se corresponde con la sección Registration and Update en el formulario en inglés.

Nombre del registro público:

RPCEC

Código del registro público:

RPCEC00000433

Fecha en que se registra el ensayo:

2024/02/27

Fecha de última actualización:

2025/09/16

Fecha de próxima actualización:

2026/09/16

Ensayo en ingles:

Hacer click aqui

Versión para impresión

Ensayos Registrados

Proceso de Registro

Jusvinza en adultos con Artritis Reumatoide de las provincias orientales y Camagüey

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Recursos útiles